El periodo neonatal.

El periodo neonatal se extiende desde el parto hasta el día 28 de vida. Durante este tiempo el neonato debe hacer muchos ajustes a la vida extrauterina. Muchas de estas tareas de desarrollo se presentan poco de después del parto y las tareas biológicas son aquellas que comprenden:

Establecer y mantener la respiración

Adaptarse a los cambios circulatorios

Regular la temperatura

Ingerir, retener y digerir los nutrientes

Eliminar los desechos

Regular el peso

Las tareas de comportamiento incluyen:

establecer un ritmo regulado del comportamiento, independiente de la madre, que comprende: autorregulación del despertar, autovigilancia de los cambios de estado y patrones de sueño.

Procesar, almacenar y organizar estímulos múltiples.

Establecer una relación con quienes cuidan de él y con el ambiente.

Características biológicas

Con el corte del cordón umbilical el niño comienza a pasar por una fase de cambios rápidos y complejos. Aparecen muchas adaptaciones biológicas que hacen posible que el bebé se adapte a la vida extrauterina. Todos sistemas cambian sus funciones o se establecen durante el periodo neonatal y puesto que es esencial comprender estos cambios para analizar los datos de la valoración física del comportamiento, a continuación describiremos primero los cambios y luego explicaremos la valoración física del recién nacido.

Sistema Respiratorio

La adaptación mas importante que debe hacer el recién nacido después del parto es el establecimiento de la respiración. Al término el pulmón tiene cerca de 20 ml de liquido/Kg. El aire debe sustituir el líquido que llena el tracto respiratorio. Durante un parto vaginal normal algo del liquido pulmonar se exprime o drena de la traquea y los pulmones del recién nacido. Con la primera inspiración de aire este comienza una secuencia de cambios cardiopulmonares que incluyen:

1) convertir la circulación fetal en neonatal

2) expulsar el líquido de los pulmones

3) establecer las características de la función pulmonar

Durante la primera hora de vida grandes cantidades de líquido continúan eliminándose por los linfáticos pulmonares y la reducción de la resistencia vascular da campo a este flujo de líquido pulmonar. Sin embargo, en último término la reducción de la presión intravascular es la responsable del flujo.

Una respiración anormal y la incapacidad para expandir por completo los pulmones hacen más lento el flujo del líquido del pulmón fetal desde los alvéolos y el intersticio hacia la circulación pulmonar. A su vez la retención de líquido altera la función pulmonar. El bebé debe respirar con suficiente fuerza para expandir por completo los pulmones y estos deben permanecer expandidos.

Es probable que la respiración inicial sea el resultado de un reflejo desencadenado por cambios en la presión, escalofríos, luz y demás sensaciones relacionadas con el nacimiento.

Los factores químicos sanguíneos (como nivel bajo de oxigeno, dióxido de carbono elevado y pH disminuido) dan comienzo a los impulsos que estimulan el centro respiratorio de la médula. En la mayoría de los casos tiene lugar una reacción respiratoria exagerada durante el primer minuto posterior al nacimiento, el pequeño hace la primera inspiración y llora.

Volumen Sanguíneo

El volumen sanguíneo del recién nacido depende de la cantidad de sangre que se transfiere de la placenta y al término, es de alrededor de 80 a 85 ml/Kg. de peso corporal. Justo después del parto el volumen sanguíneo total medio es de 300ml pero puede incrementarse hasta 100 ml de acuerdo con el tiempo que el bebé permanece unido a la placenta. El bebé pretérmino tiene un volumen sanguíneo proporcionalmente mayor que el de termino porque el prematuro tiene un volumen plasmático mayor, no un recuento mayor de glóbulos rojos.

Sistema Termogénico

Tras el establecimiento de las respiraciones y la circulación viene la estabilización del calor, factor critico para la supervivencia del bebé. La regulación de la temperatura es el mantenimiento de un equilibrio entre la perdida y la producción de calor. Los recién nacidos son homeotérmicos; es decir, intentan estabilizar sus temperaturas corporales e internas dentro de un margen estrecho. La hipotermia que se origina por perdida excesiva de calor es un problema común y peligroso para ellos. Su capacidad para producir calor a menudo se aproxima a la de un adulto. Sin embargo, la tendencia hacia una perdida rápida de calor en un ambiente frío se incrementa en el recién nacido y representa un riesgo para él.

Termogénesis

La termogénesis se refiere a la producción de calor. El mecanismo de termogénesis mediante escalofríos (producción de calor) rara vez funciona en el recién nacido. La termogénesis sin escalofríos se logra en principio gracias al metabolismo de la grasa parda y, en segundo término, gracias al aumento de la actividad metabólica del corazón, el cerebro y el hígado. La termogénesis sin escalofríos es un proceso complejo que incrementa la tasa metabólica y la tasa de consumo de oxigeno.

La grasa parda (tejido adiposo) comienza a aparecer durante las semanas 17 a 20 de la gestación y, al término, constituye del dos al 6% del peso corporal total del recién nacido. Se localiza en depósitos superficiales en la región interescapular (por debajo del cuello), en las axilas y por detrás del esternón;

La grasa parda de los depósitos profundos se encuentra en la entrada del tórax, rodeando los riñones y las suprarrenales, en el área perineal y a lo largo de la columna vertebral.

Esta grasa es exclusiva del recién nacido y tiene una irrigación vascular y una inervacion mas rica de lo habitual. El calor producido por una intensa actividad metabólica de los lípidos en la grasa parda puede calentar al recién nacido e incrementar la producción de calor hasta un 100%. Sus reservas, que por lo general están presentes durante varias semanas después del parto, se agotan rápidamente con el estrés del frío. Cuanto menos maduro sea el bebé, menor será su reserva de esta grasa esencial disponible al nacimiento.

Perdida de calor

La perdida de calor en el recién nacido se presenta de cuatro maneras.

1) conveccion: es el flujo de calor desde la superficie corporal hasta el aire ambiente que esta más frío. Debido a la perdida de calor por la conveccion la temperatura ambiente en las unidades del recién nacido han de mantenerse a 24ºC y estos deben cubrirse para protegerlos del frío.

2) radiación: es la perdida de calor desde la superficie corporal hacia una superficie sólida más fría que no esta en contacto directo sino en una proximidad relativa. Las cunas y las mesas de examen de la unidad de recién nacidos se sitúan lejos de las ventanas exteriores para prevenir este tipo de perdida de calor.

3) evaporación: la pérdida de calor que se presenta cuando un líquido se convierte en vapor. En el recién nacido la perdida de calor por evaporación se presenta como resultado de vaporización de la humedad de la piel. Este proceso es invisible y se conoce como perdida insensible de agua (PIA). Esta perdida puede intensificarse si no se seca al bebé después del parto o si se tarda mucho tiempo en secarlo después del baño.

4) Conducción: es la pérdida de calor desde la superficie del cuerpo hacia superficies mas frías en contacto directo. Cuando ingresa en la unidad de recién nacidos, el bebe se acuesta en una cuna caliente para minimizar la perdida de calor, que debe ser controlada para protegerlo.

Como ya se anotó, el control de esas formas de perdida de calor es la base en las políticas y técnicas de atención neonatal.

Regulación de la temperatura

Son notorias las diferencias anatómicas y fisiológicas entre el recién nacido, el niño y el adulto. El aislamiento térmico del bebe es menor que el del adulto. Los vasos sanguíneos están mas cerca de la superficie de la piel y los cambios de la temperatura ambiental alteran la temperatura de la sangre y, por lo tanto, influyen sobre los centros de regulación de temperatura del hipotálamo. Los recién nacidos tienen una relación mas grande entre la superficie y el peso corporal que los niños y los adultos. La posición de flexión del neonato ayuda a protegerlo contra la perdida de calor, porque disminuye la cantidad de superficie corporal expuesta al ambiente.

Los niños también pueden reducir la pérdida de calor interna a través de la superficie corporal mediante la vasoconstricción de los vasos sanguíneos periféricos

             

                                    Desarrollo del neonato

El desarrollo físico DEL NACIMIENTO A LOS 6 MESES Cuando son recién nacidos los niños no pueden controlar el movimiento de sus cuerpos. Sus movimientos son reflejos. Aún no tienen el sistema nervioso completamente desarrollado. Durante los primeros meses, los recién nacidos pueden ver claramente objetos que están a unas 10 pulgadas de distancia. A los seis meses su capacidad ocular ya está más desarrollada. Cuando llegan a los cuatro meses, la mayoría de los bebés ya logran controlar sus músculos y su sistema nervioso. Pueden sentarse con apoyo, mantener la cabeza levantada por cortos períodos, y rodar de un costado a otro sobre sus estómagos. A los 5 meses ya pueden darse vueltas. DE 6 A LOS 12 MESES Los bebés ya pueden sentarse solos. Comienzan a comer y dormir a intervalos regulares. A los ocho meses pueden extender los brazos y agarrar objetos. Comen tres comidas diarias y beben de teteros varias veces al día. Comienzan a usar una taza y una cuchara para comer. Los bebés de esta edad todavía se toman una siesta por la mañana y por la tarde. Pueden gatear sobre la barriga en el piso y arrastrarse usando las manos y las rodillas. Se pueden parar con apoyo, pueden quedarse parados agarrados de muebles, y pueden caminar si son guiados. Pueden levantar objetos con el dedo pulgar y el índice. Desarrollo social y emotivo DEL NACIMIENTO A LOS 6 MESES Los niños de esta edad comienzan a sentir confianza en los demás a medida que los padres y otras personas satisfacen sus necesidades (por ejemplo, dándoles de comer cuando tienen hambre, cambiándoles los panales cuando lo necesitan, o cargándolos cuando lloran.) Cuando tienen miedo los niños lloran y se muestran sorprendidos y asustados. Lloran para expresar hambre, ira, y dolor. Es su manera de comunicarse. Se excitan y se irritan muy fácilmente. Necesitan que los arrullen y los abracen. No pueden distinguir entre sus cuerpos y los de otras personas. Se sonréen como reacción a un sonido placentero o a un estómago lleno. A las seis semanas se sonríen como reacción a otra persona. A los cuatro meses se sonríen plenamente y se ríen en voz alta cuando se sienten contentos. Comienzan a reconocer las caras, las voces de los padres, y de la encargada de la guardería. DE 6 A LOS 12 MESES Los niños hablan consigo mismos delante del espejo. Responden cuando los llamas por su nombre. Se enojan con gran facilidad cuando sus necesidades no son satisfechas; por ejemplo, cuando no son alimentados, cuando no se les cambia los pañales. El contacto visual comienza a reemplazar en parte el contacto físico que muchos recién nacidos necesitan. Comienzan a aprender lo que se debe y no se debe de ingerir oralmente. Comienzan a sentir desconfianza de los extraños. Comienzan a sentir miedo cuando sus padres o niñeras los dejan solos.

Desarrollo intelectual DEL NACIMIENTO A LOS 6 MESES Los niños pueden enfocar y seguir objetos en movimiento. Lloran de diferentes maneras para expresar hambre, furia, y dolor. Balbucean y hacen sonidos extraños. Se voltean para averiguar la dirección de los sonidos. Se observan las manos y los pies. Se olvidan de los objetos que no pueden ver. Les gusta ponerse objetos en la boca. Se meten cualquier cosa que pueden agarrar dentro de la boca. DE 6 A LOS 12 MESES Los niños emiten sonidos como "papá" y "mamá" (palabras de dos sílabas) Repiten las acciones que causan una reacción (por ejemplo, si se les da un cascabel, lo agiten mientras se ríen). Se despiden con la mano y juegan a darse palmadas. Buscan objetos que no están a la vista. Representan papeles y situaciones de las actividades mas frecuentes. Responden a direcciones muy sencillas. Hacen sonidos que pueden ser comprendidos por las personas que los conocen bien. A los doce meses muchos niños pronuncian sus primeras palabras comprensibles.